工傷職工勞動能力鑒定、確認(rèn)表
時間：2009-11-30 來源：重慶網(wǎng)cqw.cc 作者：cqw.cc 我要糾錯
工傷職工勞動能力鑒定、確認(rèn)表
|
被鑒
定人
|
姓 名
|
|
性別
|
|
出生年月
|
|
照片
|
|||||||||||||
|
身份證號碼
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|
||||||||||||||||
|
通訊地址
|
|
|
||||||||||||||||||
|
申請人
|
姓名或名稱
|
|
與被鑒定人的關(guān)系
|
|
||||||||||||||||
|
通訊地址
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|||||||||||||||||
|
用人
單位
|
單位名稱
|
|
||||||||||||||||||
|
聯(lián) 系 人
|
|
聯(lián)系電話
|
|
|||||||||||||||||
|
通訊地址
|
|
|||||||||||||||||||
|
工傷認(rèn)定部位
|
|
工傷認(rèn)定決定書編號
|
|
|||||||||||||||||
|
工傷受傷時間
|
|
申請鑒定、確認(rèn)時治療狀況
|
|
|||||||||||||||||
|
主要受傷和治療經(jīng)過或職業(yè)病病史
|
|
|||||||||||||||||||
|
申請
事由
|
申請人（簽章）
年 月 日
|
|||||||||||||||||||
|
勞動鑒定委員會辦公室受理意見
|
|
|||||||||||||||||||
|
檢查
情況
|
年 月 日
|
|
||
|
專家組醫(yī)療診斷結(jié)論意見
|
年 月 日
|
|
||
|
專
家
組
簽
名
|
姓 名
|
職稱
|
單 位
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||
|
勞動能力鑒定委員會鑒定確認(rèn)結(jié)論
|
被鑒定人工傷部位符合《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》（GB/T16180--1996）標(biāo)準(zhǔn) （符合等級條款項） 、。鑒定確認(rèn)結(jié)論為：（包括傷殘等級、生活護(hù)理依賴、輔助器具配置或確認(rèn)結(jié)論等）
（蓋章）
二○ 年 月 日
|
|
||
|
備注
|
|
|||
標(biāo)簽：
